Demande de devis

Vos besoins

En cas d'hospitalisation, quel niveau de couverture souhaitez-vous ?

Faible (Seulement les frais de séjour et les forfaits journaliers)
Intermédiaire (prise en charge modérée pour la chambre particulière, les dépassements d honoraires, et les prestations de confort)
Renforcé (prise en charge élevée pour la chambre particulière, les dépassements d honoraires et les prestations de confort)

Nom du responsable du contrat

Prénom du responsable du contrat

Nom du responsable du contrat

Prénom

Nom

Votre date de naissance

Etes-vous élligible au dispositif de défiscalisation Loi Madelin ?

Oui
Non
Je ne sais pas

En savoir sur la defiscalisation Loi Madelin

Vous-même ou l'un des membres directs de votre famille occupe t-il ou exerce t-il une fonction publique importante ? (Personne politiquement exposée)

Oui
Non

Pour savoir si vous êtes considéré/e comme Personne Poltiquement Exposée, consultez les fonctions concernées sur https://mutlor.fr/liste-des-ppe/

Votre régime de Sécurité Sociale

Régime Général
Régime Local

Veuillez indiquer le Régime de Sécurité Sociale français auquel vous êtes affilié/e.

Etes-vous actuellement couvert/e par un contrat frais de santé ?

Oui, par une complémentaire santé individuel
Oui, par une complémentaire santé d'entreprise
Oui, par une Complémentaire Santé Solidaire (anciennement ACS ou CMU)
Non, je ne dispose d'aucune complémentaire santé

A quelle date souhaiteriez-vous que votre nouveau contrat prenne effet ?

Si vous souhaitez résilier votre ancien contrat mutuelle ? Nous pouvons le faire pour vous. N'hésitez pas à nous l'indiquer à la fin de cette demande (étape 5).

Souhaitez-vous ajouter d'autres membres de votre famille ?

Oui
Non

Code postal

Téléphone

E-mail

Règles RGPD

Je consens expressément à la collecte et au traitement de mes données de santé à caractère personnel par Mutlor aux fins de mise en œuvre du contrat frais de santé.

Informations personnelles

En communiquant ces informations, je consens à être recontacté par voie électronique ou téléphonique et j'accepte que ces informations soient exploitées dans le cadre de ma demande de devis à un contrat frais de santé et de la relation commerciale qui peut en découler. Sur simple demande auprès des services de Mutlor, je pourrai demander la modification ou la suppression de ces informations. En savoir plus

Selon vos besoins, nous vous recommandons la garantie santé :

GARANTIE RECOMMANDEE

Vous avez un budget inférieur, nous vous conseillons la garantie :

GARANTIE INFERIEURE

Souhaiteriez-vous nous communiquer le budget alloué pour la couverture santé de votre foyer (pour vous et vos éventuels ayant-droits) ?

Oui
Non

Comment avez-vous connu notre mutuelle ?

Informations complémentaires utiles au traitement de votre demande de devis :

Votre demande de devis TNS

Vos besoins

Votre foyer

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