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Demande d’ajout de bénéficiaire
Demande d’ajout de bénéficiaire(s)
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Étape
1
sur 8
Responsable du contrat
Prénom / Nom du responsable du contrat
*
Prénom
Nom
N° adhérent
Adresse postale
N° et nom de la voie
Commune
E-mail
Date d'effet souhaitée
*
1er du mois en cours
1er du mois suivant
1er jour de naissance
Des ayants droit peuvent être ajoutés sur votre contrat santé Mutlor : – pour un nouveau-né ou une adoption : à compter de sa date de naissance sous réserve de le déclarer à la mutuelle suivant les 3 premiers mois de sa naissance ou les 2 premiers mois en cas d’adoption. Le cas échéant, l’ajout sera reporté au 1er du mois suivant la déclaration. – pour un enfant fiscalement à charge : au 1er du mois en cours de la réception de sa demande ou au 1er du mois suivant la déclaration. – pour un conjoint/e : si l’ayant droit dispose d‘une mutuelle antérieure au 1er du mois en cours de la réception de sa demande ou le cas échéant au 1er du mois suivant la déclaration.
Nombre d'ayant droit à ajouter
*
1
2
3
4
5
6
Suivant
Ayant droit n°1 à ajouter au contrat santé Mutlor
Prénom / Nom du conjoint/e et de l'enfant à ajouter
*
Prénom
Nom
Date de naissance du conjoint/e et de l'enfant à ajouter n°1
*
N° de Sécurité Sociale du conjoint/e et de l'enfant à ajouter n°1
Lien de parenté n°1
*
Conjoint
Conjointe
Enfant à charge
Cet ayant droit est-il un salarié frontalier n°1 ?
Oui
Non
Précédent
Suivant
Ayant droit n°2 à ajouter au contrat santé Mutlor
Prénom / Nom du conjoint/e et de l'enfant à ajouter n°2
*
Prénom
Nom
Date de naissance du conjoint/e et de l'enfant à ajouter n°2
*
N° de Sécurité Sociale du conjoint/e et de l'enfant à ajouter n°2
Lien de parenté n°2
*
Conjoint
Conjointe
Enfant à charge
Cet ayant droit est-il un salarié frontalier n°2
Oui
Non
Précédent
Suivant
Ayant droit n°3 à ajouter au contrat santé Mutlor
Nom et Prénom du conjoint/e et de l'enfant à ajouter n°3
*
Prénom
Nom
Date de naissance du conjoint/e et de l'enfant à ajouter n°3
*
N° de Sécurité Sociale du conjoint/e et de l'enfant à ajouter n°3
Lien de parenté n°3
*
Conjoint
Conjointe
Enfant à charge
Cet ayant droit est-il un salarié frontalier n°3
Oui
Non
Précédent
Suivant
Ayant droit n°4 à ajouter au contrat santé Mutlor
Nom et Prénom du conjoint/e et de l'enfant à ajouter n°4
*
Prénom
Nom
Date de naissance du conjoint/e et de l'enfant à ajouter n°4
*
N° de Sécurité Sociale du conjoint/e et de l'enfant à ajouter n°4
Lien de parenté n°4
*
Conjoint
Conjointe
Enfant à charge
Cet ayant droit est-il un salarié frontalier n°4
Oui
Non
Précédent
Suivant
Ayant droit n°5 à ajouter au contrat santé Mutlor
Sécurité conjoint/e Prénom
Nom et Prénom du conjoint/e et de l'enfant à ajouter n°5
*
Prénom
Nom
Date de naissance du conjoint/e et de l'enfant à ajouter n°5
*
N° de Sécurité Sociale du conjoint/e et de l'enfant à ajouter n°5
Lien de parenté n°5
*
Conjoint
Conjointe
Enfant à charge
Cet ayant droit est-il un salarié frontalier n°5
Oui
Non
Précédent
Suivant
Ayant droit n°6 à ajouter au contrat santé Mutlor
Nom et Prénom du conjoint/e et de l'enfant à ajouter n°6
*
Prénom
Nom
Date de naissance du conjoint/e et de l'enfant à ajouter n°6
*
N° de Sécurité Sociale du conjoint/e et de l'enfant à ajouter n°6
Lien de parenté n°6
*
Conjoint
Conjointe
Enfant à charge
Cet ayant droit est-il un salarié frontalier n°6
Oui
Non
Précédent
Suivant
Finalisation de votre demande
Attestation de droits à l’Assurance Maladie – enfant/s
Cliquez ou déplacez un fichier dans cette zone pour le téléverser.
En cas de naissance, ce document peut nous être fourni ultérieurement.
Attestation de droits à l’Assurance Maladie – conjoint/e
*
Cliquez ou déplacez un fichier dans cette zone pour le téléverser.
Bulletin de naissance
*
Cliquez ou déplacez un fichier dans cette zone pour le téléverser.
Certificat de radiation résiliation à une mutuelle antérieure de moins d'un mois
Cliquez ou déplacez un fichier dans cette zone pour le téléverser.
Certificat de vie commune
*
Cliquez ou déplacez un fichier dans cette zone pour le téléverser.
Par exemple : Acte de mariage, Attestation de PACS, Déclaration sur l’honneur de concubinage…
Date de votre demande :
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