Demande de devis

Votre demande de devis TNS

Complétez les informations utiles à l’élaboration de votre devis. Nos conseillers mutualistes étudieront
vos besoins et vous transmettront une proposition adaptée à votre situation sous 24 à 48 heures.

Responsable du contrat

Nom

Prénom

Date de naissance

Régime de Sécurité Sociale

Régime Général

Régime Local (Moselle / Alsace)

Régime des Fonctionnaires des Institutions Européennes

Caisse d'un pays frontalier

Autres

Etes-vous actuellement couvert(e) par un contrat frais de santé ?

Oui, par une complémentaire santé individuelle

Oui, par une complémentaire santé d'entreprise

Oui, par une complémentaire santé TNS

Oui, par une complémentaire santé solidaire (anciennement ACS ou CMU)

Non, je ne dispose d'aucune complémentaire santé

Vous-même ou l'un des membres directs de votre famille occupe t-il ou exerce t-il une fonction publique importante ? (Personne politiquement exposée)

oui

non

Souhaitez-vous que ce contrat de complémentaire santé couvre d'autres membres de votre famille ?

oui

non

Coordonnées

Adresse

Code postal

Commune

Téléphone

Informations complémentaires

Etes-vous parrainé par un adhérent Mutlor ? (Offre 30 euros en chèques cadeaux pour le filleul et le parrain)

Oui

Non

Comment avez-vous connu notre mutuelle ?

Via un adhérent de Mutlor

Via le site internet www.mutlor.fr

Via les réseaux sociaux

Via la presse

par la notoriété de Mutlor sur le Bassin Lorrain

Autres

Garanties - Nos couvertures santé

Budget total maximum alloué au règlement des cotisations mensuelles

70 euros /mois

Garantie(s) envisagée(s)

Régime Normal Pro

Régime Spécial Pro

Régime Prémium Pro

Plusieurs choix possibles

Je consens expressément à la collecte et au traitement de mes données de santé à caractère personnel par Mutlor aux fins de mise en œuvre du contrat frais de santé.

En communiquant ces informations personnelles, je consens à être recontacté par voie électronique ou téléphonique par Mutlor et j'accepte que ces informations soient exploitées dans le cadre de ma demande de devis à un contrat frais de santé et de la relation commerciale qui peut en découler. Sur simple demande auprès des services de Mutlor, je pourrai demander la modification ou la suppression de ces informations. En savoir plus > https://mutlor.fr/charte-de-confidentialite-et-de-protection-des-donnees-a-caractere-personnel/

Le bouton ne deviendra bleu qu'une fois votre demande transmise.

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