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Demande de retrait de bénéficiaire(s)
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Étape
1
sur 8
Responsable du contrat
de conjoint/e de
Prénom / Nom du responsable du contrat
*
Prénom
Nom
N° adhérent
Adresse postale
N° et nom de la voie
Commune
E-mail
Motif de la suppression
*
fin de concubinage
divorce
rupture du Pacte Civil de Solidarité "PACS"
adhésion à un contrat santé entreprise obligatoire
détachement d'un enfant
décès
enfant(s) majeur(s) hors conditions générales
Date d'effet souhaitée
– En cas de changement de situation de famille (divorce, séparation de corps, rupture du Pacte Civil de Solidarité “PACS”, fin du concubinage, décès, détachement d’un enfant) sous réserve d’en faire la demande dans le mois qui suit l’événement. La sortie d’affiliation prend alors effet le 1er jour du mois suivant la réception de la demande.
– si l’ayant droit ne remplit plus les dispositions de l’article 1 ou n’est plus à la charge du membre participant.
– En cas de nouvelle affiliation du conjoint ayant droit à un contrat groupe obligatoire, la demande devra être accompagnée d’une attestation de l’employeur précisant la date de son affiliation au contrat santé de l’entreprise, ainsi que son caractère obligatoire.
Dans le cas d’une demande effectuée sous un délai de 3 mois maximum suivant la prise d’effet d’une affiliation à un contrat entreprise, la sortie d’adhésion Mutlor sera effective à la date de début d’affiliation au contrat santé de l’entreprise. En cas de déclaration 3 mois échus, suivant l’évènement, la sortie d’affiliation sera effective le 1er jour du mois suivant la réception de la demande de retrait.
Nombre d'ayant droit à supprimer
*
1
2
3
4
5
6
Suivant
Ayant droit n°1 à supprimer au contrat santé Mutlor
Prénom / Nom du conjoint/e et de l'enfant à supprimer
*
Prénom
Nom
Date de naissance du conjoint/e et de l'enfant à supprimer n°1
*
Lien de parenté n°1
*
Conjoint(e)
Enfant à charge
Précédent
Suivant
Ayant droit n°2 à supprimer au contrat santé Mutlor
Prénom / Nom du conjoint/e et de l'enfant à supprimer n°2
*
Prénom
Nom
Date de naissance du conjoint/e et de l'enfant à supprimer n°2
*
Lien de parenté n°2
*
Conjoint(e)
Enfant à charge
Précédent
Suivant
Ayant droit n°3 à supprimer au contrat santé Mutlor
Nom et Prénom du conjoint/e et de l'enfant à supprimer n°3
*
Prénom
Nom
Date de naissance du conjoint/e et de l'enfant à supprimer n°3
*
Lien de parenté n°3
*
Conjoint(e)
Enfant à charge
Précédent
Suivant
Ayant droit n°4 à supprimer au contrat santé Mutlor
Nom et Prénom du conjoint/e et de l'enfant à supprimer n°4
*
Prénom
Nom
Date de naissance du conjoint/e et de l'enfant à supprimer n°4
*
Lien de parenté n°4
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Conjoint(e)
Enfant à charge
Précédent
Suivant
Ayant droit n°5 à supprimer au contrat santé Mutlor
Nom et Prénom du conjoint/e et de l'enfant à supprimer n°5
*
Prénom
Nom
Date de naissance du conjoint/e et de l'enfant à supprimer n°5
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Lien de parenté n°5
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Conjoint(e)
Enfant à charge
Précédent
Suivant
Ayant droit n°6 à supprimer au contrat santé Mutlor
Nom et Prénom du conjoint/e et de l'enfant à supprimer n°6
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Prénom
Nom
Date de naissance du conjoint/e et de l'enfant à supprimer n°6
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Lien de parenté n°6
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Conjoint(e)
Enfant à charge
Précédent
Suivant
Finalisation de votre demande
Déclaration de séparation, certificat de divorce, certificat de cessation de PACS
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Certificat d’affiliation à la mutuelle d’entreprise obligatoire
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