La fraude, des conséquences partagées

La fraude à la mutuelle peut être source de tracas et surtout vous causer des dommages financiers imprévus.
Sachez adopter les bons réflexes pour vous protéger des risques de fraude. Et n’oubliez pas de signaler auprès de nos conseillers toute activité suspecte ou inhabituelle.

Balance en métal avec d'un côté un cœur et de l'autre des pièces pour illustrer la fraude aux mutuelles

Les conséquences de la fraude

La viabilité d’une mutuelle repose sur une conduite responsable et solidaire de ses adhérents.
En bref, les risques sont mutualisés et permettent de couvrir les frais de ceux qui sont malades.

Malgré tout, la fraude peut nuire à cet équilibre. En cas de dérive importante, ces pratiques peuvent conduire à un surcoût des cotisations.

Par ailleurs, certains soins et actes sont couverts par votre garantie santé mais jusqu’à un certain seuil (et selon votre niveau de couverture santé) :

  • Optique
  • Dermatologie
  • Soins dentaires (implantologie, parodontologie, orthodontie…)
  • Médecine douces…

Dans ce cas, vous pourriez être confronté à un refus de paiement de votre mutuelle si ces soins/actes ont déjà fait l’objet d’un remboursement résultant d’une déclaration frauduleuse.

Les types de fraudes

1. Vol ou usurpation d’identité

Votre carte vitale et votre pièce d’identité peuvent attirer la convoitise d’usurpateurs désireux d’utiliser vos informations à des fins frauduleuses.
N’oubliez pas qu’en falsifiant leur réelle identité, ces fraudeurs peuvent réaliser des soins médicaux et détourner les avantages financiers à leur profit.

2. Faux appels téléphoniques

Des malfaiteurs peuvent vous contacter pour obtenir les identifiants de votre espace adhérent en prétendant un problème avec votre compte.
Nul doute qu’ils savent déjouer votre attention en jouant d’adresses techniques persuasions et de manipulation.
Plus précisément, en collectant les informations de votre compte adhérent, ces fraudeurs pourraient être en mesure de remplacer votre RIB et obtenir les remboursements de vos prestations de santé.

3. Facturation excessive

Aussi, certains professionnels, peu scrupuleux, peuvent surfacturer leurs soins en appliquant des tarifs supérieurs à ceux traditionnellement pratiqués.

4. Fausse déclaration de soins

Un assuré peut présenter à sa mutuelle une prescription médicale falsifiée, des factures médicales contrefaites dans le but d’en obtenir leurs remboursements.
Aussi, un professionnels de santé peut produire une facture pour un acte médical fictif associé à un autre acte réellement dispensé tels qu’un examen complémentaire, un prêt de matériel médical allongé …

5. Fausse déclaration de services

Nous avons pu constater et pointer du doigt des abus pour les prestations de transport (transport non réalisées, surestimation du nombre de transport pour le même patient…).
Aussi, auprès des seniors qui sont des consommateurs particulièrement vulnérables, de nombreuses pratiques trompeuses ont déjà été décelées sur les prix, la qualité et la durée des prestations des professionnels assurant des prestations d’aide et d’accompagnement à domicile.

6. Fausse facturation

Des prestataires de soins peuvent facturer des services qui ne sont pas couverts par l’Assurance Maladie.
Par exemple, un chiropraticiens peut facturer des séances de massage sous le nom de séances de chiropraxie qui peuvent être remboursées par les mutuelles.

Carte d'identité utilisée pour un cas de fraude
Fraude

Repérez les premiers signes de fraudes

  • Une facture inattendue,
  • une demande de remboursement non demandée,
  • une démarche de mises à jour de vos données personnelles non sollicitée,
    soyez vigilant aux signes de fraudes.

Sitôt que vous remarquez des irrégularités sur vos relevés de prestations, sur les coordonnées bancaires utilisées pour vos remboursements, signalez-les nous immédiatement.

La réception de factures médicales non attendues

Vous remarquez sur votre facture d’un professionnel de santé des services ou actes que n’avez pas sollicité ou totalement imprévu.
Cela peut être un signe de fraude à la mutuelle.
Mentionnons que les fraudeurs peuvent aussi facturer à des taux “gonflés” pour obtenir des remboursements plus élevés.
Pour ces motifs, pensez à examiner attentivement vos factures médicales et détectez les éventuelles erreurs.

Modifications inattendues de votre dossier médical

Des traitements médicamenteux ont été ajoutés à votre dossier médical sans que vous ne les ayez reçus.
D’ailleurs, des détournements peuvent être fait par diverses codifications des actes techniques, des médicaments fictifs pour augmenter leur volume d’activité.

Votre mutuelle est particulièrement attentives aux cas de fraudes potentielles et est membre de l’Association ALFA (Association de Lutte contre la Fraude à l’Assurance).